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浅析交通事故中无证、醉酒驾驶保险公司赔偿问题/雷胶东

作者:法律资料网 时间:2024-06-26 18:46:23  浏览:9621   来源:法律资料网
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浅析交通事故中无证、醉酒驾驶保险公司赔偿问题

雷胶东


  近期,笔者的朋友无证驾驶摩托车致人人身损害,因已购买了交强险,故要求保险公司在保险范围内理赔。在理赔过程中保险公司拿出双方签订的保险合同,就其中第九条说:“被保险人在无证、醉酒驾驶等四种情形中发生交通事故造成损失和费用保险人不负责赔偿。”该第九条的条款是:“被保险机动车在本条(一)至(四)之一的情形下发生交通事故,造成受害人受伤需要抢救的,保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后,按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用,保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的,保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用,保险人不负责垫付和赔偿。(一)驾驶人未取得驾驶资格的;(二)驾驶人醉酒的;(三)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(四)被保险人故意制造交通事故的。对于垫付的抢救费用,保险人有权向致害人追偿。”现就该类保险纠纷谈一点粗浅认识,以求教于同仁。
  笔者认为,无证、醉酒驾驶保险公司应在保险范围内对受害人的人身损害承担保险赔付责任。
  1、《交强险条例》第二十二条第二款规定:“(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的;(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的;(三)被保险人故意制造道路交通事故的。 有前款所列情形之一,发生道路交通事故的,造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。”本条明确规定无证、醉酒驾驶造成交通事故保险公司对受害人的财产损失不承担赔偿责任。但并未规定对受害人的人身伤亡赔偿免除责任,人身伤亡损失和财产损失并不是一个概念,如下的法律、法规中对此有规定。
  《中华人民共和国道路交通安全法》(下称《道交法》)第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车投保的交强险责任限额内予以赔偿。”交强险作为机动车责任强制保险,不同于一般的商业保险,其投保是基于法律的强制性规定,立法原意是最大限度的保护第三者的权益。从此条款中可以看出《道交法》已将交通事故造成的损失分为人身伤亡损失和财产损失。一般情况下,出现交通事故保险公司应对人身和财产损害承担赔偿责任。
  另外,《机动车交通事故责任强制保险条例》(下称《交强险条例》)第二十一条第一款也规定:“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的,由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。”此条同样规定了交通事故的人身伤亡和财产损失,这表明人身伤亡和财产损失是两个不同的概念。
  故可根据《交强险条例》第二十二条第二款规定:无证、醉酒驾驶造成受害人的财产损失,保险公司不承担赔偿责任。以此可以推定造成人身损害的保险公司应当予以赔偿。
  上述法律、法规的规定与交强险《保险合同》中的第九条有明显的冲突该怎么解决呢?笔者认为应该这样理解:
  交强险《保险合同》条款是中国保险监督管理委员会制定的,属于部门规章;《道交法》是由全国人民代表大会常务委员会制定的,属于法律;《交强险条例》是由国务院制定的,属于行政法规。那么在法律、法规、部门规章内容相抵触的时候我们该适用哪个呢?这就涉及法的效力位阶问题,法的效力位阶是指不同国家机关制定的规范性文件在法律渊源体系中所处的效力位置和等级。据此,可以分为上位法、下位法和同位法。上位法是指相对于其他规范性文件,在法的位阶中处于较高效力位置和等级的那些规范性文件。下位法,是指相对于其他规范性文件,在法的位阶中处于较低效力位置和等级的那些规范性文件。同位法,是指在法的位阶中处于同一效力位置和等级的那些规范性文件。我国《立法法》第79条规定:“法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。行政法规的效力高于地方性法规、规章。”故我们不难理解《道交法》作为法律效力高于《交强险条例》,而《交强险条例》作为行政法规效力高于交强险《保险合同》条款。根据《立法法》法的效力原理即:下位法不得与上位法的规定相抵触,当下位法与上位法相抵触,下位法无效。因此,《保险合同》第九条规定与法律、法规相抵触应为无效。
  另外,2007年中国保险监督管理委员会下发了《关于交强险有关问题的复函》和《关于机动车交通事故责任强制保险中“未取得驾驶资格”认定问题的复函》的两个规定:驾驶人未取得驾驶资格造成他人损失的,保险公司不承担赔偿责任。但中国保险监督管理委员会的复函不是国家规范性文件,而是内部规定,没有法律效力。因此,这两复函的规定也不能作为无证、醉酒驾驶造成人身损害保险公司不承担赔偿责任的依据。
  综上,我们可以看出,交强险《保险合同》第九条与上位法相抵触的内容无效。
  2、交强险的《保险合同》是当事人双方签订的格式合同,保险公司未尽相应义务时,排除被保险人主要权利的条款无效。
  格式合同,是指当事人一方预先拟定合同条款,对方只能表示全部同意或者不同意的合同。如:保险合同和车票、电信服务合同等。这类合同具有节约交易时间、降低经营成本并且可以事先分配风险等优点。但是也存在诸多弊端,如格式合同的拟定方凭借自己的优势经济地位制定有利于自己,不利于相对方的格式条款,免除己方的责任,限制了合同自由原则。《保险合同》第九条就是典型的格式合同中的格式条款。我们应怎么看待这一对被保险人不利的条款呢?
  《中华人民共和国合同法》从维护公平、保护弱者出发,对格式条款从三个方面予以限制:第一,提供格式条款一方有提示、说明的义务,应当提请对方注意免除或者限制其责任的条款,并按照对方的要求予以说明;第二,免除提供格式条款一方当事人主要义务、排除对方当事人主要权利的格式条款无效;第三,对格式条款的理解发生争议的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。另外,对保险合同我国的《中华人民共和国保险法》(下称《保险法》)第十九条做了规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效,(一)、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任的……” 《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明;未做提示或者明确说明的,该条款不产生效力。” 可以看出保险公司在提供《保险合同》第九条时有义务提示、说明。即告诉被保险人出现哪些情形保险公司可以免责,不仅仅是口头说明,应留下证据在事后能够证明你尽了此义务,如将此条款字体加粗、大号字显示或红字显示等等。如果双方对此条格式合同的理解发生争议,应该作出不利于保险公司一方的解释,现《保险合同》第九条免除了保险公司的赔偿义务、排除了对方当事人的主要权利故本条款应无效。因此,在出现无证、醉酒驾驶的情形下保险公司应承担因交通事故致受害人人身伤亡的赔偿损失。公司3、《交强险条例》第二十一条第二款规定:只有在道路交通事故的损失是由受害人故意造成的,保险公司不予赔偿。因此,可以看出保险公司的免责事由只有一条就是受害人故意造成交通事故。而不是《保险合同》第九条的约定。
  4、再者,交强险的目的不仅是转移被保险人的风险,更主要是维护交通事故受害者的利益,即在发生交通事故致使第三者人身、财产受到损害时,能使第三者获得更为及时、便捷的补助。而保险合同基于合同的相对性,仅对保险人和被保险人具有合同约束力,而不能据以相关条款对抗作为交通事故的受害者,这就违背了交强险的立法原意了。
  笔者认为即使购买了交强险的无证、醉酒驾驶者造成的交通事故人身损害保险公司应承担赔偿责任,但我们也不能认为无证、醉酒驾驶就不需要承担任何责任,根据 《道路交通安全法》第九十九条的规定:可以由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款、并处吊销机动车驾驶证、可以并处15天以下的行政拘留,如果触犯刑法的还要承担刑事责任。在此,提醒各位朋友为了自己和他人的人身财产安全请执证谨慎驾驶。


安徽创元律师事务所 雷胶东


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云南省文山壮族苗族自治州水利工程管理条例

云南省人大常委会


云南省文山壮族苗族自治州水利工程管理条例
云南省人大常委会


(1994年4月29日云南省文山壮族苗族自治州第九届人民代表大会第四次会议通过 1994年6月2日云南省第八届人民代表大会常务委员会第七次会议批准)

目 录

第一章 总 则
第二章 管理机构与职责
第三章 工程管理
第四章 防汛抗洪
第五章 经营管理
第六章 奖励与处罚
第七章 附 则

第一章 总 则
第一条 为加强对水利工程的管理和保护,充分发挥工程效益,促进工农业生产发展,保障城乡人民生命财产安全,根据《中华人民共和国民族区域自治法》、《中华人民共和国水法》(以下简称《水法》)和国家有关法律,结合自治州实际,制定本条例。
第二条 本条例所称的水利工程是指自治州内兴建的水库、塘坝、水闸、水池、水井、输水配套、水土保持、水文、护岸、堤防、灌溉河道、渠道、机电排灌站及其附属的房屋、通讯、观测、道路、界标、综合经营等设施以及界定工程管理和保护范围内的土地、山林、草场。
第三条 自治州对水利工程实行统一管理与分级管理、专业管理与群众管理相结合的制度,坚持谁建谁有、谁用谁管的原则。
州、县水行政主管部门负责本行政区域内水利工程的统一管理,其他有关部门按照归口管理职责,协同水行政主管部门管理水利工程。
县城规划区的供水、防洪排涝、防污、排污工程,由城市建设行政主管部门负责管理。
第四条 自治州内的任何单位和个人都有保护水利工程设施和参加防汛、抗洪、抢险的义务。
第五条 自治州内的一切组织和个人,都必须遵守本条例。
第六条 自治州各级人民政府应当加强对水利工程管理的领导,保证水法律、法规及本条例的贯彻实施。

第二章 管理机构与职责
第七条 州、县水利电力局是同级人民政府的水行政主管部门,在同级人民政府领导下,履行下列职责:
(一)宣传、贯彻、实施水利工程保护管理的有关法律、法规及方针、政策;
(二)检查、督促、指导下级水行政主管部门及乡(镇)水利管理站和水利工程管理单位的工作;
(三)检查水利工程建设、维修、配套的质量,处理隐患工程,编制防洪调度和供水运行计划,指导防汛与蓄水工作;
(四)采用和推广水利工程管理保护的新技术、新设备、新材料、新经验,提高管理水平;
(五)负责组织划定水利工程管理和保护范围的具体事项;
(六)筹备和召开水利工程灌区管理委员会会议;
(七)制定水利工程保护管理的行政措施,报请同级人民政府批准颁布实施;
(八)加强水利执法体系建设,调解查处水利工程建设、管理中发生的纠纷和事件;
(九)报请同级人民政府或直接对水利工程管理先进单位和个人进行表彰;
(十)承办同级人民政府和上级水利工程主管部门交办的水利工程管理的其他工作。
第八条 乡(镇)水利管理站和水利工程管理单位,在县水利电力局和乡(镇)人民政府领导下,管理本辖区内的水利工程,履行以下职责:
(一)宣传贯彻执行水利工程保护管理的有关法律、法规及方针、政策;
(二)负责农田水利基本建设业务技术指导、施工质量监督,参与组织和指导防汛、抗洪、抢险的具体工作;
(三)负责辖区内水利工程的检查汇报、维修保养、隐患处理和管理、保护范围内的水土保持工作;
(四)制定水利工程管理规章制度,报请同级人民政府批准执行,协助各村制定水利工程管理公约;
(五)做好有关水利工程管理方面的统计工作,整编水文气象观测资料,建立健全水利工程管理档案;
(六)计收供水水费;
(七)筹备灌区管理委员会会议,并报告工作,听取意见和建议;
(八)调解水利工程管理纠纷,协助查处水利工程管理案件,维护用水秩序;
(九)承办水行政主管部门布置的其它水利工程管理事项;
(十)负责编制乡(镇)小型水利、人畜饮水工程规划和岁修、养护、更新、改造的计划,筹建、管理乡(镇)所在地的供水工程。
第九条 州、县水行政主管部门设主任水政监察员、副主任水政监察员、水政监察员、助理水政监察员;县以下水利工程管理单位设专职或兼职水政监察员、助理水政监察员。
主任水政监察员、副主任水政监察员由同级人民政府任免,报上一级水行政主管部门备案。
水政监察员、助理水政监察员由同级人民政府的水行政主管部门任免,报上一级的水行政主管部门备案。各级水政监察人员履行以下职责:
(一)监督有关水法律、法规及方针、政策的贯彻执行;
(二)保护水、水域、水利工程、水土保持和其它有关设施,维护水事秩序;
(三)对水事活动进行监督检查,对违反本条例规定的行为查明事实,提出意见,报水行政主管部门裁定;
(四)协调地区、部门之间的水事关系,协助司法部门查处水事治安、刑事案件。

第三章 工程管理
第十条 自治州内的小(一)型以上水利工程和重点小(二)型水利工程,必须建立健全管理机构,配备管理人员,其它水利工程应当委派专人管理。
第十一条 乡(镇)管理的水利工程,由乡(镇)人民政府选配管理人员,其报酬从计收的水费中支付;管理业务接受县水行政主管部门和乡(镇)水利管理站指导。
第十二条 机电排灌站、小(二)型以下水利工程及其配套设施,可以承包、租赁、有偿转让。
第十三条 新建、改建、扩建的水利工程,其设计和施工必须为管理创造条件。工程竣工验收应当有水利工程管理机构人员参加,按有关规定验收合格方可移交管理。
第十四条 自治州内的重点水利工程,需设置公安派出机构的,按有关规定办理。公安派出机构隶属同级水行政主管部门领导,并接受同级公安部门的业务指导。
第十五条 水利工程管理单位可根据需要,组织受益地区和受益单位的负责人及工程技术人员组成灌区管理委员会,实行民主管理。委员会会议按照工程管理权属,由县、乡(镇)人民政府或委托县水行政主管部门、乡(镇)水利管理站主持召开。
第十六条 县、乡(镇)人民政府应当根据有关规定,结合当地的自然、历史条件和经济状况,组织有关主管部门划定水利工程的管理和保护范围,并立文、绘图、竖立界标、确权发证。
第十七条 自治州的水利工程管理范围,按照水平距离划定:
(一)水库校核洪水位以上坡度大于二十五度的山坡划五十至一百米,小于二十五度的山坡划二十五至五十米;
(二)中型、小(一)型水库的主、副坝背坡脚向外分别划二十至五十米;
(三)排灌干渠两侧坡度小于二十五度的,自渠堤坡脚向外划一至三米,坡度大于二十五度的划十米;
(四)挡水、泄水、提水设施和管理所、排灌站机房等建筑物,自边线向外划二十至五十米。
第十八条 自治州的水利工程保护范围,根据实际情况划定:
(一)在水库保护范围以内的山坡,坡度大于二十五度的不得开荒种地,已垦种的要退耕还林或采取建台地、砌石埂、林农间作等措施,防治水土流失淤积库容;
(二)中型、小(一)型水库的主、副坝自管理范围界标向外分别划一百至三百米;
(三)挡水、泄水、提水设施自管理范围界标向外划一百至三百米;
(四)排灌干渠的保护范围酌情划定。
第十九条 新建、改建、扩建水利工程的管理、保护范围必须在征地时同时划定。
原已划定的水利工程管理、保护范围,符合安全管理要求的不再变更,不利于安全管理的按本条例规定重新划定。
第二十条 水利工程管理范围内的土地及附着物,其所有权属于国家或集体所有;使用权属于水利工程管理单位或水利工程管理承包人的,任何单位或个人不得侵占,已占用的要限期归还。
水利工程保护范围内的土地及附着物,按照划定时确定的权属管理,经营活动必须有利于工程保护。
第二十一条 任何单位或个人的船舶、飘浮物不得擅自在水库、渠道水面行驶,确需通过的,必须事先征得水库、渠道管理机构的同意,并按规定交纳管理费。
第二十二条 自治州跨行政区界的水利工程管理,必须遵循下列规定:
(一)执行统一的水利规划和有关方面共同商定的协议、决议。如发生争议,双方应当主动协商解决,协商解决不了的由上一级水行政主管部门或人民政府裁决;
(二)跨越行政区域的渠道,未达成协议或未经上级水行政主管部门批准不得扩大排水、加大引水,设障阻水、缩小渠道断面,削减过水能力,不得修建有损相邻利益的工程。
第二十三条 确需处理的国有水利工程的固定资产和物资,须分别报州、县国有资产管理部门和水行政主管部门批准,其他单位和个人不得擅自处理。

第四章 防汛抗洪
第二十四条 防汛抗洪工作应坚持“安全第一,常备不懈,以防为主,全力抢险”的方针,遵循团结协作和局部利益服从全局利益的原则。各级人民政府应建立健全防汛指挥机构。
在防汛、抗洪、抢险期间,各级各部门以及当地驻军必须服从防汛机构的统一指挥,完成应急抢险任务。
第二十五条 各水利工程管理单位应在汛前组织好防汛队伍,报当地人民政府防汛指挥机构备案。
水利工程管理单位应根据气象、水文预报,编制防汛方案和洪水调度计划,报当地人民政府防汛机构批准执行。
第二十六条 各水利工程管理单位的防汛任务是:
(一)汛前、汛中应对水库大坝、溢洪道,涵闸、渠道等工程设施进行全面检查,发现问题及时采取有效措施处理,并向防汛指挥机构报告;
(二)执行当地人民政府的防汛方案及洪水调度计划;
(三)做好汛前物资、设备等各项准备工作;
(四)保证水利工程管理保护范围内的交通、通讯畅通,发现与外界交通、通讯受阻,应及时报告;
(五)汛期内坚持昼夜值班,掌握气象动态,严密注视水情,在可能出现洪水超过安全水位的情况下,必须立即报告水行政主管部门和人民政府防汛机构,并向有关乡(镇)人民政府通报情况。
第二十七条 水利工程管理单位在防汛、抗洪、抢险应急时,经县防汛指挥机构批准可以调用当地人力、车辆及各种物资、设备,事后由批准单位按照有关规定妥善处理。
第二十八条 发生洪水超过安全水位或者发生意外事故危及工程安全且与上级失去联系时,水利工程管理单位可以按照防洪调度方案采取非常措施,保证工程安全,并向下游紧急报警,通知群众转移,及时向上级防汛指挥机构报告。

第五章 经营管理
第二十九条 自治州水利工程应坚持计划用水,节约用水,有偿供水的原则,实行以方量或亩积计收水费,供水单位与用户签订供水合同的制度。
第三十条 自治州的农业用水由水利工程管理机构根据乡(镇)、村报送的年度用水计划,提出供水方案,经灌区管理委员会会议审定后与用水户签订供水合同。
非农业用水户应与水利工程管理单位签订供水合同。
第三十一条 任何单位或个人未经水利工程管理单位同意不得擅自改变用水计划,并不得干预或阻挠管理人员执行公务,不得拦截或抢占水源,不得擅自安装提水机具,开挖、扩大引水口,增大引水流量,破坏用水秩序。
第三十二条 水利工程供水水费由水利工程管理机构计收,也可以委托乡(镇)、村或有关单位代收。用水户必须按时按标准交纳水费。
乡(镇)、集体和个人管理的水利工程供水,水费标准和计收办法,可参照国家规定的当地水费标准和管理办法确定,报经当地人民政府批准后执行。
第三十三条 任何单位或个人不得擅自减免或提高水费。确需提高或减免的,报县水行政主管部门会同财政、物价管理部门核准。
第三十四条 水利工程管理单位和乡(镇)水利管理站,在计收、管理、使用好水费的同时,因地制宜地积极开展综合经营,增加经济收入。
第三十五条 水利工程管理单位收取的水费和综合经营收益实行独立核算,纳入抵支收入管理。收取的水费全部用于水利工程管理,可以连年结转使用,并接受审计部门监督检查。

第六章 奖励与处罚
第三十六条 对有下列事迹之一的单位或个人,由各级人民政府或水行政主管部门给予表彰奖励:
(一)宣传贯彻执行水利工程管理法律、法规及方针、政策成绩显著的;
(二)防讯抢险、抗洪救灾,保障水利工程安全实绩突出的;
(三)防止和挽救水利工程事故有功,使国家、集体和个人的生命财产免遭重大损失的;
(四)在水利工程管理、保护的范围内防治水土流失,保护自然植被成绩突出的;
(五)按照规定收取供水水费及管理使用成绩显著的;
(六)在水利工程管理中开展科学实验、技术革新、推广先进管理经验成绩优异的;
(七)发挥水利工程效益、开展综合经营、增加经济收入成绩显著的;
(八)积极同破坏水利工程的行为作斗争的;
(九)检举揭发违反本条例规定的行为有功的。
第三十七条 对违反《水法》及本条例规定,有下列行为之一的,由水行政主管部门或有关主管部门责令其停止违法行为,没收非法所得,赔偿损失,限期采取补救措施,可以并处警告或者二百元以上、五千元以下罚款;违反治安管理的,按治安管理处罚条例处罚;构成犯罪的,依法
追究刑事责任:
(一)偷盗、毁坏水利工程机械、建筑物、通讯、道路、界桩、观测、综合经营等设施的;
(二)在各类水利工程管理范围内及水库大坝保护范围内实施爆破、采石、采矿、取土、取沙、建房、建窑、葬坟、垦植、打井、开沟、烧窑、烧山、滥伐林木、破坏植被、堆放垃圾和废土废渣、倾倒和排放污染物以及其它危害水利工程安全活动的;
(三)在水库、渠道、坝塘、水利工程附设的养鱼池内炸鱼、电鱼、毒鱼,偷捕和哄抢其它水产品的;
(四)向水库、渠道、隧洞、溢洪道、渡槽内弃置畜禽尸体和其它阻水物体的;
(五)侵占水利工程管理范围内的土地及附着物的;
(六)擅自启闭放水涵闸、开堵放水口和安装提水机具的;
(七)擅自处理水利工程固定资产和物资的。
第三十八条 对违反《水法》及本条例规定,有下列行为之一的,由水行政主管部门或有关主管部门责令其停止违法行为,赔偿损失,可以并处一百元以上、一千元以下罚款;违反治安管理的,按照治安管理处罚条例处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)扰乱水利工程管理机构工作秩序,致使保护管理工作不能正常进行的;
(二)拦截、抢占水源,擅自改变用水计划,不签订或不履行供水合同的;
(三)阻挠水利工程管理机构人员执行公务的;
(四)在水利工程管理纠纷中煽动闹事,聚众斗殴,抢夺损坏公私财物,非法侵犯他人人身自由的;
(五)在抗洪抢险中趁机抢夺、偷盗公私财物,故意伤害他人身体的;
(六)拒不交纳水费的;
(七)诽谤、殴打水政监察员和有关水利工程管理人员的;
(八)对检举人、控告人、证人进行打击报复的。
第三十九条 对水行政主管部门、水利工程管理单位的工作人员玩忽职守,滥用职权,徇私舞弊,贪污挪用公款公物的,由其所在单位或上级主管部门根据情节轻重,给予批评教育、行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十条 当事人对行政处罚决定不服的,可以在接到处罚决定通知之日起十五日内,向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议;对复议决定不服的,可以在接到复议决定之日起十五日内向人民法院起诉。当事人也可以在接到处罚决定通知之日起十五日内,直接向人民法院起诉。当
事人逾期不申请复议或者不向人民法院起诉又不履行处罚决定的,由作出处罚决定的机关申请人民法院强制执行。

第七章 附 则
第四十一条 本条例解释权属于文山壮族苗族自治州人民代表大会常务委员会。
第四十二条 本条例经文山壮族苗族自治州人民代表大会通过,报云南省人民代表大会常务委员会批准后生效,并报全国人民代表大会常务委员会备案。



1994年6月2日

金昌市人民政府关于印发《金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法》的通知

甘肃省金昌市人民政府


金昌市人民政府关于印发《金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法》的通知

永昌县、金川区人民政府,市直各部门、单位,中央、省属在金各单位:
《金昌市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法》已经市政府第55次常务会议讨论通过,现印发给你们,自2003年7月1日起施行。



           二OO三年六月十六日



金昌市城镇职工基本医疗保险

特殊疾病门诊医疗费补助暂行办法

  第一条 为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,切实保障慢性病患者的基本医疗需求,减轻慢性病患者门诊医疗费个人负担,根据省劳动和社会保障厅《关于贯彻全国医疗保险制度改革工作座谈会精神,进一步推进全省医疗保险制度改革工作的意见》(甘劳社发〔2002〕46号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

第二条 本办法所称特殊疾病,是指需要长期或终身在门诊治疗的慢性疾病,其范围包括:

(一)恶性肿瘤放、化疗;

(二)肾衰竭透析治疗;

(三)器官移植的抗排异治疗;

(四)原发性高血压(属高度危险组和极度危险组者);

(五)肺原性心脏病(出现右心衰竭者);

(六)慢性肝炎(活动期);

(七)糖尿病伴并发症;

(八)类风湿性关节炎(活动期);

(九)重型系统性红斑狼疮;

(十)再生性障碍性贫血;

(十一)白血病(需继续化疗者)。

第三条 参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断明确患本办法第二条所列疾病,需长期门诊治疗的,由单位出具健康状况介绍信,将本人病历、诊断证明以及诊断依据等相关材料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构组织相关专家按照国家统一的疾病临床指症标准审核,必要时可进行复查确认,符合规定条件的,由医疗保险经办机构在本人《金昌市城镇职工基本医疗保险证》上予以记载,并根据本人的意见确定1家一级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

第四条 经医疗保险经办机构确认患有特殊疾病的参保人员,在确定的特殊疾病门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的对症治疗、检查、用药的门诊医疗费,可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。具体补助标准为:患有恶性肿瘤放、化疗,肾衰竭透析治疗,器官移植抗排异治疗的门诊医疗费,年度内累计在基本医疗保险一级医院起付标准以上,最高支付限额以下的部分,统筹基金补助80%。其他特殊疾病年度内累计在一级医院起付标准以上,5000元以下的部分统筹基金补助70%,5000元以上的部分统筹基金不再补助。

第五条 参保人员虽患有特殊疾病,但进行该病症及并发症以外的治疗、检查、用药所发生的门诊医疗费,仍由基本医疗保险个人帐户资金支付或现金自付;特殊疾病患者在门诊治疗期间,因病情恶化或发生其他疾病需住院治疗的,仍按基本医疗保险住院管理的有关规定办理。

第六条 纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的特殊疾病门诊医疗费,先由个人垫付,年终持《医疗保险证》、有关票据、费用明细清单及其他证明材料到医疗保险经办机构审核报销。累计垫付超过5000元的,可以中途结算。

第七条 参保人员在门诊治疗特殊疾病时,定点医疗机构应使用“复式处方”,并据实提供检查治疗的费用明细清单,处方应单独管理,以备核查。

第八条 特殊疾病门诊医疗费补助对象每年年初审核确定一次。

第九条 本办法执行中的具体问题由金昌市劳动和社会保障局负责解释。

第十条 本办法自2003年7月1日起施行。



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